Марина Дунай: «От того, какой диагноз мы поставим, зависит жизнь человека»

Как врачу, не видя пациента, участвовать в его судьбе

Заведующая гистологической лабораторией Набережночелнинского онкологического диспансера Марина Дунай, по ее собственному признанию, влюблена в свою работу. И это совсем не скучно — весь день проводить за окуляром микроскопа. Там, в мире клеток и тканей, разворачиваются настоящие детективные истории. Врачам-диагностам приходится много думать, строить гипотезы и подтверждать их. Работа это гиперответственная, ведь если будет допущена ошибка — человеку будет поставлен неверный диагноз и он потеряет драгоценное время, самый дорогой и невосполнимый ресурс в лечении рака. В портрете «Реального времени» Марина Раисовна рассказывает о том, как коварны бывают опухоли, как найти свой путь в медицине и как найти свое предназначение.

Марина Раисовна говорит, что врачом стать захотела еще в пять лет. Момент, когда это произошло, она идентифицирует очень четко: однажды в поликлинике девочка увидела молодую женщину-доктора — очень красивую, в красных туфлях на каблуках и с фонендоскопом на шее. Это детское впечатление и сыграло роль в профессиональном самоопределении нашей героини. Правда, потом она мечтала быть стюардессой, еще позже — адвокатом, но к тяга к врачебной науке все-таки пересилила.

Окончив школу, Марина поступила на педиатрический факультет медицинского института в Ижевске. В интернатуру она в 2003 году приехала в Набережные Челны. На тот момент в городе был был сильный кадровый голод, медиков не хватало, особенно педиатров. Доходило до того, что на участках в детских поликлиниках работали фельдшеры, потому что больше некому было. А потому интернов-педиатров, только что после студенческой скамьи, отправили работать в детские поликлиники. Прикрепили к каждой медсестру, дали участок — и они, как говорит доктор, оказались фактически «в чистом поле».

В детской поликлинике Марина Раисовна проработала год — а потом, окончив интернатуру, приняла решение искать себя в медицине дальше. Из поликлиники доктор ушла:

— Поняла, что могу работать с детьми. Но не могу работать с мамами. Мы были молодыми девчонками, и когда мы приходили на вызов — нас воспринимали как почтальонов. К нам не было доверия, отношение было пренебрежительное: «Вы такая молодая, зачем вас сюда прислали, приведите мне настоящего врача...» Возможно, это было не так, возможно, мне это казалось, но у меня тогда сложилось такое ощущение, — вспоминает доктор.

В этот момент в одном из бытовых малозначительных разговоров она случайно услышала о том, что очень нуждается во врачах онкологический диспансер Челнов. Впрочем, сама доктор уверена: все случайное не случайно! Она отправилась к главному врачу, Ибрагиму Магомедову, на беседу. Тот подтвердил ей, что врачи очень нужны: «Давайте, обучайтесь!»

В те времена у медиков еще была возможность пройти первичную специализацию за два месяца. Марина Раисовна прошла ее в Казани, получила сертификат онколога и села на онкологический прием.

— В течение этого времени я вместе с пациентами в кабинете плакала, вместе с их родственниками горевала. У меня никак не могла нарасти «корочка», я ничего не могла с собой сделать. И тогда сказала себе: «Марина, с таким отношением тебя надолго не хватит». Сейчас вспоминаю те времена — и опять слезы на глаза наворачиваются, — вспоминает наша героиня.

Как раз в тот момент в диспансере освобождалось место патологоанатома. Мы уже писали о том, что большая часть работы патологоанатома в клинике — забор и изучение гистологического материала, помощь в постановке диагноза для живых людей. А изучение причин смерти — лишь небольшая доля их деятельности. Муж Марины Раисовны, тоже врач-онколог, обратил ее внимание на эту сферу: «Может быть, тебе здесь попробовать? С пациентами напрямую общаться не надо, а диагностика — вещь очень интересная и нужная».

— Так он меня и мотивировал на следующий подвиг. И я начала искать, где мне переучиться. Для этого нужна была или интернатура, или первичная специализация. Но как раз в то время вышел указ федерального Минздрава о запрете на переподготовку и переквалификацию тех педиатров, кто получил диплом после 2000 года: детских врачей продолжало остро не хватать, и дефицит решили восполнять таким образом. Получил диплом педиатра — в педиатрии и работай. И меня с моим педиатрическим дипломом нигде не брали на учебу — ни в одном соседнем регионе, ни в Москве, ни Питере, — вспоминает Марина Раисовна.

Но тут она услышала о том, что есть доктор, которая как раз только что прошла интернатуру по патанатомии в Новокузнецке. Выяснила все подробности, позвонила в Новокузнецкий институт последипломного образования — и ей совершенно спокойно сказали: «Приезжайте, проходите интернатуру». И она поехала за две с половиной тысячи километров от дома, в Кемеровскую область — учиться.

На дворе стоял конец 2005 года. Молодая женщина приехала одна в чужой город, заселилась в общежитие, записалась в библиотеку — ей ничего больше не оставалось, как усердно учиться. Каждый день ходила на занятия, выходные проводила в клинике — просилась к дежурантам-патологоанатомам на стажировки на рабочем месте.

— Наверное, за время учебы я освоила материал не только интернатуры, но и ординатуры. У меня был огромный интерес, мне нужно было все это освоить, и побыстрее, — рассказывает доктор.

В 2006 году она села за микроскоп, за которым и по сей день остается — уже 17 с половиной лет.

На вопрос о том, не скучно ли весь день смотреть в окуляр микроскопа и иметь дело не с живыми пациентами, а с их медицинскими картами и анамнезами, доктор говорит:

— Нет, вы что! Ни одного дня мне здесь скучно не было. А первые годы я и вовсе была фанатиком. Меня муж ревновал к работе, потому что мне это все было настолько интересно, что я не замечала ничего другого вокруг. Это же творческий процесс, там же творчество сплошное — конечно, наложенное на знания.

Задача лаборатории — исследовать небольшие кусочки ткани (2—5 мм), которую доктора берут у пациентов во время биопсии. Это могут быть ткани самых разных органов: молочной железы, шейки матки, кишечника, желудка, других органов. После операции ткань удаленной опухоли тоже направляется в лабораторию.

Врач, глядя в микроскоп, определяет, рак перед ним или нет. Если да — то какой. От этого зависит и дальнейшее лечение, и прогноз. По небольшому срезу ткани толщиной меньше человеческого волоса доктор в лаборатории «знакомится» с опухолью, понимает ее тип, а в последние годы — еще и определяет, к какому препарату она чувствительна. Ведь сейчас тут занимаются не только диагностикой, но еще и проводят молекулярно-генетические исследования иммуногистохимическим методом: определяют, к какому препарату опухоль чувствительна. Во всех этих процессах огромная масса тонкостей.

То есть именно здесь, в лаборатории, сосредоточено сердце процесса онкологического лечения. Если оно перестанет биться — врачи-онкологи останутся в темноте и вынуждены будут работать вслепую.

Это огромная ответственность, которая начинается даже не с доктора, а с лаборанта: от качества срезов, которые они сделают для исследования, зависит то, увидит ли врач опасные клетки, заметит ли грозную опухоль. Поэтому как заведующая лабораторией Марина Раисовна всегда строго следит за тем, как работают лаборанты.

Бывают в работе «детективные» моменты. Не так давно в лаборатории исследовали биопсийный материал из двенадцатиперстной кишки — случай был такой странный, что четверо врачей лаборатории пытались в нем разобраться все вместе.

— У нас были несостыковки: препарат, который мы видели на стекле, данные иммуногистохимического окрашивания и локализация опухоли у пациента (молодого мужчины) — все эти три источника информации вели в разные стороны. В итоге мы просто от отчаяния предположили: а может быть, это меланома? Провели исследование на меланому — и она подтвердилась!

Историю болезни вместе с биопсийным материалом врачи лаборатории не получают, но данные, которые могут быть для них важны, прописываются в направлении материала на анализ: основные данные анамнеза. Поэтому доктора примерно могут ориентироваться еще и по ним. И все эти интегративные данные для них очень важны: дело в том, что опухолевые клетки не стоят под микроскопом с табличками «Я меланома» или «Я карцинома». Они искусно «прячутся», маскируются под здоровые клетки. Да, основной способ постановки диагноза — изучение препарата ткани под микроскопом. Но это не так просто, и поэтому любая дополнительная информация будет плюсом для специалистов в лаборатории, она позволит снизить круг поиска.

— Клиницисты иногда думают, что нам стоит посмотреть на стекло — и все сразу становится понятно. Но это не всегда так. Особенно в случае злокачественных клеток: они ведь теряют дифференцировку, когда начинают бесконтрольно размножаться. Например, меланома — королева опухолей. Она мимикрирует под окружающие ткани. Ее метастаз может дать абсолютно любую картину, — рассказывает Марина Раисовна.

Все чаще в последние годы бывает так, что картина на стекле не похожа ни на одну картинку из учебника. Марина Раисовна задается вопросом: уж не эволюционирует ли рак?

— За последние пять лет морфология опухолей, с которыми мы встречаемся, очень изменилась. Они не такие, как в учебнике. Сейчас иллюстрации, по которым мы учились, не отражают реальной ситуации. Опухоли видоизменяются, мутируют, и мы часто встречаемся с казуистическими случаями, когда в книжке написано одно, а на деле происходит совсем другое. И в этих случаях нам на помощь приходит иммуногистохимический метод.

И действительно, опухоль может обмануть глаза врачей, но от иммуногистохимического анализа ей все-таки не спрятаться. Поэтому новые методики исследования в прямом смысле спасают людей все чаще. Доктор вспоминает еще один недавний случай: нейроэндокринную опухоль легкого у женщины. Она совершенно не соответствовала морфологической картине, которую обычно дает такой рак. Ее «вычисляли» сначала методом исключения, отдифференцировав от других видов опухолей, а итоговый диагноз ставили по иммуногистохимии.

Так что «не верь своим глазам» — ежедневная мантра докторов в лаборатории онкологического диспансера.

Даже за 17 лет работы в онкологическом диспансере, ежедневно рассматривая опухолевые клетки и не сталкиваясь лицом к лицу с пациентами, наша героиня так и не смогла выработать в себе спокойного равнодушия к их судьбе. Она каждый день отправляет клиницистам свои вердикты, которые порой неутешительны. Марина Раисовна признается: она до сих пор поеживается, когда ставит серьезный диагноз молодым людям. Доктор грустно показывает на стопку направительных бланков, которые лежат на ее столе.

— Мы же видим год рождения пациента. И мы не можем не обращать на это внимание. Очень много сейчас злокачественных опухолей у людей восьмидесятых годов рождения. Там и молочная железа, и желудки, и эндометрий. Всегда это мурашки по коже: ведь эти люди моложе меня! Я семидесятых годов рождения, но я считаю себя молодой! Но рак молодеет, мы это реально видим собственными глазами.

Причины роста онкозаболеваемости онкологи регулярно перечисляют: здесь и наследственность, и нездоровые привычки, и неблагоприятные факторы окружающей среды, и недообследование пациентов (особенно большую лепту в этот процесс внесла пандемия коронавируса, когда люди боялись ходить в поликлинику на диспансеризацию — и их онкологический диагноз был поставлен позже, чем мог бы). Есть среди этих причин и увеличение продолжительности жизни: казанский онколог Вячеслав Савельев приводил нам грустную шутку: «Рак бывает у всех. Но не все до него доживают». А еще развиваются технологии диагностики. Все это вносит вклад в рост статистики по онкозаболеваниям.

Марина Раисовна добавляет к этим причинам еще и стресс современной жизни. Отрицательные эмоции, стрессовые состояния тоже влияют на перерождение клеток и могут вызвать раковые заболевания. Кстати, и онкологи-клиницисты об этом рассказывали нашему изданию: тот же Вячеслав Савельев приводил примеры, когда женщина хоронила мужа — а через полгода приходила к нему с агрессивной раковой опухолью…

— Ведь человек — это не просто белковая, а биоэнергетическая форма жизни. На нас влияют электромагнитные поля, мы и сами их генерируем, и все это так или иначе сказывается на нашем здоровье, — объясняет доктор.

Итак, больше 17 лет назад наша героиня нашла свою «тихую гавань» в медицине, область, в которой состоялась и как врач, и как руководитель. Оказалось, что прямая работа с пациентами ей не подходит: для этого она слишком эмоциональна. А вот лаборатория, гистологический анализ, иммуногистохимия — все это захватило ее с головой.

— Здесь я, во-первых, не плачу с пациентами. А во-вторых, многие врачи сейчас рассказывают о том, что сейчас с пациентами стало очень сложно разговаривать: потребительский терроризм набирает обороты. Здесь, в лаборатории, врач защищен от конфликтных ситуаций. Но ответственности это с нас, конечно, не снимает: от того, какой диагноз мы поставим, зависит жизнь человека. От того, что мы увидим под микроскопом. Как определим чувствительность опухоли к тому или иному лекарству. Как лаборанты сделают препарат. Это все большой груз моральной ответственности. Ошибаться нам нельзя.

В 2012 году Марина Раисовна стала заведующей лабораторией. Сегодня тут работают четыре врача, семь лаборантов и две санитарки — а начинала она здесь единственным врачом. Руководить, по ее словам, не так-то легко. В этом процессе она не любит ни метод кнута, ни использование пряника: использует «серединку».

С первого взгляда доктор производит впечатление мягкой, доброй, улыбчивой женщины, которая, кажется, по природе своей не может быть жесткой. Но, услышав от нас такую характеристику, Марина Раисовна смеется:

— Вообще, меня в диспансере многие боятся. Я очень требовательная: мне нужно, чтобы во всем был порядок. И если что-то идет не так, могу и брови сдвинуть, и строго поговорить, и даже по столу кулаком стукнуть. Какие бы отношения с коллегами у нас ни были за пределами этого здания, на работе я требовательная. Работа есть работа. Никакого панибратства здесь быть не должно.

Работа в лаборатории кропотливая и очень объемная. Наша героиня не может с ходу ответить на вопрос, сколько образцов в день здесь обрабатывается. Потому что от одного пациента могут прийти сразу множество образцов ткани. Например, если прооперирован желудок, то врачи могут взять до 60 образцов от одного пациента.

— Там только одних лимфоузлов может быть 30—40. Плюс несколько кусочков опухоли, плюс линии резекции, — объясняет доктор. — Так что если в день в диспансере делают пять операций, то от них нам поступает в среднем 100 образцов. Может быть и 200, и больше. А когда речь идет о биопсии, то образцов, конечно, меньше. Зато такого материала в день поступает много — 100—200 образцов в день.

И все эти сотни образцов обрабатывают четверо докторов. Весь день за микроскопом, с повышенным фокусом внимания (ведь нельзя пропустить ни одной подозрительной клетки) — конечно, они устают.

Как следствие, уже после нескольких лет работы врач чувствует напряжение глаз и «профессиональную» проблему сотрудника лаборатории — проблемы с шейным и грудным отделом позвоночника. Марина Раисовна объясняет: зная эти «узкие места» своей профессии, она следит за состоянием позвоночника, периодически проходит курс массажа и старается расслаблять глаза в нерабочее время.

Мы спрашиваем: ежедневно видя опухолевые клетки, не боится ли сама Марина Раисовна заболеть раком, нет ли у нее этой профдеформации? Она смеется: поведение, когда врач «примеряет» на себя все встречающиеся ему болезни, называется «синдромом третьего курса». Просто на третьем курсе студенты-медики начинают изучать клинику и патологию, и волей-неволей пытаются продиагностировать и себя самих. Был этот «синдром» у нее самой, когда она только пришла работать в лабораторию: каждую родинку у себя с лупой рассматривала.

Доктор философствует:

— Даже несмотря на то, как я люблю свою работу, буквально до последнего времени задумывалась: а на своем ли я месте? В этом ли мое предназначение? Но не так давно поняла: не может человек жить против своего предназначения. Там, где он сейчас, — он и должен быть. Значит, и я здесь должна быть. Просто делаю свою работу: не халтурно, а профессионально, грамотно. Читаю литературу, стремлюсь к развитию, езжу на конференции, познаю новое и привношу его в свою ежедневную деятельность. А вне работы — просто живу свою человеческую жизнь. В этом и есть мое предназначение. Да, я на своем месте!

Конечно же, эта молодая, красивая, улыбчивая женщина не ограничивает жизнь своим рабочим кабинетом. Она счастливо замужем, у них с мужем двое детей. Впрочем, навешивать на себя ярлыки не хочет: никогда не говорит про себя «я мать», «я жена», «я врач». В ней гармонично уживаются все эти роли.

Марина Раисовна — человек увлекающийся и творческий. Она смело пробует все, к чему испытывает интерес: захотела рисовать — пошла на курсы живописи. Захотела лепить — отправилась в студию гончарного мастерства. Проходит курсы и вебинары — сейчас ее интересует общебиологическое знание. Наша героиня сетует лишь на недостаток времени: его не хватает, чтобы уделить внимание всему, что ее интересует.

— Наверное, всей моей жизни не хватит на все то, что я хочу узнать и попробовать, — говорит она.

Занимаясь спортом, доктор держит себя в отличной физической форме. Зимой катается на коньках и на беговых лыжах, год назад освоила горные лыжи — и пока еще находится под впечатлением: говорит, что когда преодолела свой многолетний страх перед скоростным спуском, испытала невероятное счастье. Нынешним летом освоила сапборд — и говорит, что благодарна судьбе, приведшей ее в Набережные Челны, где много большой воды.

Мы задаем вопрос: кем доктор видит себя лет через десять? Она смеется:

— Хочу жить и быть полезной!